Mutyzm jest definiowany jako brak lub ograniczenie mówienia (ekspresji oralnej) przy zachowaniu rozumienia mowy i możliwości porozumiewania się za pomocą pisma. Obserwowany jest różny stopień przejawów mutyzmu: dziecko może nie mówić w ogóle lub też rozmawia tylko z pewnymi ludźmi w pewnych sytuacjach, w innych natomiast nie rozmawia. Te ostatnie przejawy określa się jako swoistą niechęć dziecka do mówienia.

Mutyzm może występować bez stwierdzalnych zaburzeń w budowie i funkcji narządów mowy utrudniających dziecku poprawne mówienie, tj. gdy nie ma zaburzeń artykulacyjnych lub zaburzeń praksji oralnej, oraz w obecności tych zaburzeń. W przypadku trudności artykulacyjnych lub apraktycznych, niechęć, a nawet lęk dziecka przed mówieniem wynika z istniejących zaburzeń narządów mowy i negatywne nastawienie dziecka do mówienia może przemijać, gdy terapia logopedyczna daje dobre rezultaty. Objawy niechęci do mówienia mogą się jednak nasilać, gdy terapia jest nieskuteczna lub też reakcje środowiska na błędy w mówieniu dziecka są nieprawidłowe. Efektem takiej sytuacji może być wystąpienie trwałej tendencji do niemówienia, tzw. wtórnego mutyzmu.

Ze względu na etiologię wyodrębnia się dwa rodzaje mutyzmu:

1. Mutyzm funkcjonalny (psychogenny);
2. Mutyzm organiczny.

Podział ten nie jest rozłączny, często obraz mutyzmu tworzą zarówno czynniki organiczne, jak i psychogenne. Niekiedy nawet nieznaczne dysfunkcje organiczne mogą dawać głęboki stopień zaburzenia, gdy współwystępują z nimi niekorzystne czynniki zewnętrzne.

Mutyzm funkcjonalny

Mutyzm funkcjonalny rozpoznajemy, gdy spełnione są następujące warunki:

1. Wykluczona lub mało prawdopodobna dysfunkcja mózgowa;
2. Brak zaburzeń w budowie i funkcjonowaniu narządów mowy;
3. Obecność zewnętrznych czynników patogennych o różnym charakterze (np. deprywacja środowiskowa, nieprawidłowa struktura rodziny, błędy wychowawcze, silne przeżycia psychiczne typu szoków lub długotrwałe sytuacje stresowe).

Dziecko z mutyzmem funkcjonalnym przejawia uogólnioną i trwałą niechęć do mówienia, nie mówi lub mówi mało. Wymienia się dwa rodzaje mutyzmu funkcjonalnego:

• mutyzm selektywny i mutyzm sytuacyjny;
• mutyzm całkowity.

Mutyzm selektywny (wybiórczy) jest to odmowa mówienia wynikająca z zaburzeń emocjonalnych, pomimo braku uszkodzenia narządu mowy i zachowanej zdolności do mówienia. Nazwa pochodzi od słowa mutus - milczący, niemy. Dziecko, u którego stwierdza się występowanie tego rodzaju mutyzmu, odzywa się tylko do wąskiego kręgu bardzo bliskich osób i w określonych okolicznościach. Dziecko takie rozmawia swobodnie z rodzicami i rodzeństwem w domu, natomiast nie odzywa się do nauczycieli i rówieśników w szkole lub przedszkolu. Taki mutyzm pojawia się zwykle pomiędzy 3 a 5 rokiem życia. Zgłoszenie się do specjalisty następuje na ogół później, już po rozpoczęciu nauki w szkole.

Epidemiologia

Odmowa odzywania się w szkole, przedszkolu przez pierwszych kilka tygodni czy miesięcy jest stosunkowo częstym zjawiskiem u dzieci, które dopiero rozpoczęły naukę; dotyczy około 1% dzieci. Tego rodzaju problemy nie utrzymują się jednak przez dłuższy czas. Do wieku 6-7 lat częstość występowania tego zaburzenia spada - zdarza się u 2 - 5 dzieci na 10 000. Swoiste zaburzenia rozwoju mowy występują częściej u chłopców niż u dziewczynek; w przypadku mutyzmu wybiórczego takiej prawidłowości nie ma (u dziewczynek występuje nawet częściej niż u chłopców). Nie udało się wykazać istotnych prawidłowości, jeśli chodzi o poziom społeczno - ekonomiczny, liczebność rodziny czy kolejność urodzeń.

Termin ten został wprowadzony przez M. Tramera (szwajcarski psychiatra). Cechy charakterystyczne mutyzmu wybiórczego to: odmowa mówienia w wybranych przez dziecko sytuacjach i warunkach. Dziecko przestaje mówić w nowych warunkach, sytuacjach zagrożenia. Jeśli mutyzm pojawia się w klasie zerowej lub pierwszej, konieczna jest rozmowa psychoterapeutyczna z wychowawcą. Być może styl pracy, osobowość nauczyciela, względnie silne związki dziecka z domem rodzinnym mają tutaj najważniejszą przyczynę i stanowią podłoże jego powstania. Reakcje protestem w formie mutyzmu występują częściej u dzieci opóźnionych w rozwoju fizycznym i psychicznym, u dzieci z ograniczonym uszkodzeniem mózgu, z objawami minimalnej dysfunkcji. Najczęściej mutyzm występuje u dzieci słabiej lub przeciętnie uzdolnionych, rzadziej obserwuje się u dzieci z głębszym upośledzeniem umysłowym. W wielu obserwowanych przypadkach mutyzm łączy się z deficytami fragmentarycznymi, najczęściej z wybiórczymi trudnościami w opanowaniu czytania i pisania (dysleksja, dysgrafia).

Należy podkreślić, że cechy mutyzmu obserwuje się także w stanach fizjologicznych, np. u małych dzieci, kiedy odmawiają powitania z osobą obcą, nieznajomą. Dziecko takie zazwyczaj nic nie mówi, mimo próśb rodziców i usilnych namawiań do podjęcia rozmowy. Stany te są jednak krótkotrwałe i zazwyczaj bywają przełamane po ustąpieniu onieśmielenia.

W okresie mutyzmu selektywnego, dziecko stosuje go wybiórczo do pewnych osób, przeważnie starszych, rzadziej dzieci. Dziecko mutystyczne, poza tym, że nic nie mówi, nie odbiega swoim wyglądem i zachowaniem od rówieśników, wykonuje wszelkie czynności, bawi się, biega, jest zdrowe, sprawne i pogodne. Na lekcjach pisze, rysuje, liczy, kontaktuje się z rówieśnikami. Na przerwach ożywia się, mówi do kolegów. Zbliżenie się osoby dorosłej (nauczyciela, wychowawcy) wywołuje milczenie.

Objawy towarzyszące

1. Inne zaburzenia psychiczne. Do często opisywanych zaburzeń towarzyszących należą zaburzenia lękowe, depresja, moczenie mimowolne, mimowolne zanieczyszczanie się kałem, nadruchliwość i tiki. Ostatnie badania szczególnie podkreślają częstość występowania lęku społecznego o natężeniu spełniającym zazwyczaj kryteria fobii społecznej lub lęku społecznego w dzieciństwie. Niektórzy badacze uważają nawet, że mutyzm wybiórczy należy postrzegać jako jeden z objawów lęku społecznego, nie zaś odrębną jednostkę klasyfikacyjną.
2. Zaburzenia mowy. Z definicji wynika, że dziecko musi być zdolne do stosunkowo swobodnej rozmowy w niektórych sytuacjach, w wywiadzie obecne są często takie nieprawidłowości jak opóźnienie posługiwania się mową lub utrzymujące się nieznaczne problemy z artykulacją. Ponieważ dzieci z mutyzmem wybiórczym raczej nie dadzą się namówić na rozmowę ze specjalistą, konieczne jest przeprowadzenie badania posługiwania się mową w inny sposób, np. na podstawie nagrania magnetofonowego wykonanego przez rodziców dziecka lub też na podstawie pisemnych wypracowań dziecka. Oficjalnie badanie poziomu sprawności językowej dziecka przez psychologa czy logopedę może również okazać się bardzo pomocne. Obrazkowe testy językowe, w których wymaga się od dziecka wskazania obrazka stanowiącego ilustrację określonego słowa, mogą być stosowane jako badania przesiewowe pozwalające wykryć problemy związane z rozumieniem mowy.
3. Inteligencja. Ocena poziomu inteligencji dziecka musi oczywiście być przeprowadzona na podstawie testów, które nie wymagają od dziecka rozmowy, np. z użyciem podskal do badania związków wizualno-przestrzennych, wchodzących w zakres większości dostępnych testów do badania inteligencji.
4. Funkcjonowanie społeczne. Większość dzieci z tym zaburzeniem wykazała, począwszy od przedszkola, znaczny stopień nieśmiałości w kontaktach społecznych oraz dążenie do unikania kontaktów zarówno z innymi dziećmi, jak i z dorosłymi.
5. Osobowość. Niezachwianemu postanowieniu, by nie mówić w pewnych sytuacjach, często towarzyszą inne objawy, świadczące o sile woli. Niektóre dzieci są bardzo uległe w stosunku do obcych, przejawiają natomiast agresję wobec domowników, inne odwrotnie; wreszcie trzecia grupa dzieci wykazuje skłonność do izolacji i nieśmiałości zarówno w domu, jak i poza nim. Często występują również kombinacje powyższych osobowości.
6. Czynniki rodzinne. Często podczas wywiadu ujawnia się występowanie lęku społecznego lub mutyzmu wybiórczego u jednego z rodziców lub rodzeństwa, podobnie jak nadopiekuńczość matek i problemy małżeńskie rodziców. Opisywane są również przypadki zaburzeń psychicznych u jednego z rodziców (nerwicowe lub depresyjne), problemy osobowościowe rodziców (wyraźna agresja lub nieśmiałość).
7. Doświadczenia urazowe. Ostatnie badania wykazały, że dzieci z mutyzmem wybiórczym w stopniu znacznie większym niż dobrane pod względem wieku dzieci z grupy kontrolnej i dzieci w tym samym wieku, cierpiące z powodu specyficznych zaburzeń rozwoju mowy, padły ofiarą przemocy, zazwyczaj o charakterze seksualnym.

Leczenie

W razie wystąpienia mutyzmu wybiórczego bardzo często mogą się okazać pomocne techniki behawioralne, np. stopniowe przygotowanie dziecka do zabierania głosu w większych grupach. Proces ten rozpoczyna się od skłaniania dziecka do mówienia w obecności tylko jednej, dobrze znanej osoby i polega na stopniowym zwiększaniu liczby osób stanowiącym "audytorium". Należy również zadbać o to, by nagrody związane z mówieniem przewyższały te związane z niemówieniem (taką nagrodą może być np. uwaga, jaką obdarzone jest dziecko). Ponieważ mutyzm wybiórczy zazwyczaj jest problemem pojawiającym się na gruncie szkolnym, nauczyciele są najbardziej odpowiednimi terapeutami behawioralnymi pierwszego kontaktu, oczywiście pod kierunkiem psychologów czy pedagogów. Logopeda może zaś pomóc w skorygowaniu problemów z artykulacją, przyczyniając się do rozwiązania towarzyszących problemów w relacjach społecznych.

Wskazania terapeutyczne

W terapii mutyzmu wybiórczego u dzieci stosowane są dwa sposoby oddziaływań:

1. Nastawiony na eliminację objawów;
2. Na eliminację niekorzystnych czynników środowiskowych.

Sposoby te wzajemnie się uzupełniają a nie wykluczają. W terapii dziecka z mutyzmem konieczna jest współpraca otoczenia i udział rodziców lub nauczycieli w zajęciach terapeutycznych. Czasami jednak środowisko rodzinne i szkolne nie chce współpracować z terapeutą, co utrudnia prowadzenie terapii. Należy wtedy oczekiwać, że oddziaływania terapeutyczne mogą być mniej skuteczne, chociaż poprawa porozumiewania się dziecka z otoczeniem jest możliwa.

Oddziaływania terapeutyczne

Etap pierwszy

Terapeuta jest biernym obserwatorem kontaktu dziecka z osobą, z którą dziecko zwykle rozmawia (jest to najczęściej matka lub inny członek rodziny). Należy dokładnie obserwować, kiedy od dziecka można uzyskać odpowiedź werbalną i jaka jest to odpowiedź. Należy także zarejestrować, czy i w jaki sposób dziecko wypełnia instrukcje werbalne (np. "przynieś", "podaj", "weź", "pokaż", "narysuj" itp.), jakie są jego reakcje niewerbalne (np. ruchy głową wyrażające odpowiedź "tak/nie"; także inne gesty). Wskazany jest dystans fizyczny, tzn. terapeuta powinien prowadzić obserwacje z pewnej odległości, nie należy zbliżać się do dziecka, ponieważ może ono zareagować lękiem i nawet nie rozmawiać z matką.

Etap drugi

Terapeuta skraca dystans fizyczny, zbliża się do dziecka, może zacząć rozmawiać z matką (w ten sposób oswaja dziecko ze swoją obecności, ale jeszcze nie zwraca się bezpośrednio do dziecka.

Etap trzeci

Terapeuta nawiązuje z dzieckiem bezpośredni kontakt niewerbalny (np. podaje mu zabawkę, pomaga mu układać klocki, itp.) oraz mówi do niego (np. pochwały: "dobrze narysowałeś" itp.) nie wymagając od dziecka żadnych odpowiedzi. Nadal matka pełni wiodącą rolę w rozmowie.

Etap czwarty

Terapeuta prosi dziecko o niewerbalną odpowiedź (np. "podaj mi", "połóż na stole", itp.). Matka nadal jest blisko dziecka, rozmawia z nim, chociaż terapeuta coraz częściej zaczyna ją zastępować.

Etap piąty

Terapeuta zwraca się bezpośrednio do dziecka z pytaniem wymagającym wykonania gestu potakującego lub zaprzeczającego bądź odpowiedzi "tak/nie" (np. "byłeś dzisiaj w szkole?", "byłeś na spacerze?"). Matka jest jeszcze blisko dziecka, ale już z nim nie rozmawia (chyba, że dziecko zwróci się bezpośrednio do niej).

Etap szósty

Tylko terapeuta rozmawia z dzieckiem, matka staje się biernym obserwatorem siadając nieco dalej od dziecka. Zajęcia te nie powinny wymagać od dziecka ciągle odpowiedzi werbalnych. Należy zaczynać od zabaw czy zajęć nie wymagających wypowiedzi (np. rysowanie). Podczas wykonywania (np. rysunku) terapeuta może zadawać dziecku pytania lub komentować czynności dziecka (np. "jakim kolorem pomalujesz dom?", "gdzie narysujesz okno?" - dziecko może odpowiadać werbalnie albo pokazywać). Starsze dzieci mogą głośno czytać (ale raczej krótkie teksty np. podpisy pod obrazkami). Możemy także poprosić dziecko, aby podpisało obrazek, a potem głośno przeczytało ten podpis.

Etap siódmy

Matka znajduje się w dalszym dystansie od dziecka. Terapeuta może stosować metody rozhamowujące mówienie (np. wyliczanki, piosenki, liczenie przedmiotów itp.). Razem z dzieckiem można omawiać obrazek (np. "co robi dziewczynka?"). Na tym etapie dziecko powinno już odpowiadać werbalnie na pytania i prośby skierowane do niego przez terapeutę.

Etap ósmy

W pomieszczeniu zostaje tylko terapeuta i dziecko, matka znajduje się winnym pokoju. Kontynuujemy zajęcia typu: odpowiedzi na pytania, omawianie obrazków, komentarze do czynności wykonywanych przez dziecko (np. "a co zrobisz teraz?", "ile klocków weźmiesz?" itp.).

Etap dziewiąty

W pomieszczeniu znajduje się inna osoba (oprócz terapeuty i dziecka), z którą dziecko nie rozmawia (np. wychowawczyni z przedszkola lub nauczyciel). Terapeuta jest w roli matki, a więc osoby, z którą dziecko już rozmawia. Kolejno krok po kroku stosowane są takie same etapy jak poprzednio.

Dzieci z mutyzmem selektywnym często mówią bardzo cicho, czasami szeptem. Ćwiczenia siły głosu (ćwiczenia w głośniejszym mówieniu) można stosować tylko wtedy, gdy dziecko już rozmawia z terapeutą (najlepszym materiałem są piosenki, wyliczanki, rysowane wierszyki, liczenie przedmiotów).

Jeżeli osoby z rodziny nie współpracują z terapeutą, przebieg terapii jest podobny, z tym, że terapeuta musi poświęcić więcej czasu na wstępne etapy nawiązywania z dzieckiem kontaktu niewerbalnego. Dziecko z mutyzmem trudno nawiązuje kontakt niejęzykowy z osobami obcymi, dlatego mogą pojawić się na pierwszych spotkaniach objawy lęku i wycofywania się z komunikacji. Można je przezwyciężyć stwarzając warunki zabawy (dziecko może wykonywać czynności, które lubi lub które nie sprawiają mu trudności, np. zabawy manualne. Można stopniowo oswoić dziecko ze swoją obecnością przebywając np. w grupie rówieśniczej, w klasie lub pomieszczeniu, gdzie dziecko zwykle przebywa (np. sala zabaw).

Literatura

• Encyklopedyczny Słownik Psychiatrii
• Godman R., Scott S.: Psychiatria dzieci i młodzieży. Wrocław: Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, 2000.
• Herzyk A.: Afazja i mutyzm dziecięcy. Wybrane zagadnienia diagnozy i terapii. Lublin: Wydawnictwo PZM, 1992.
• Psychiatria wieku rozwojowego. Pod red. A. Popielarskiej. Warszawa: Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, 1989.

Beata Zaskalska
Mielec

Autorka jest nauczycielką wychowania przedszkolnego, pracuje w Przedszkolu Miejskim Nr 6 w Mielcu.